Generalidades
INSPECCIÓN REGIONAL
1. CABEZA:
Posición: puede estar
Hacia atrás en las meningitis,
Hacia un lado en una tortícolis,
Hacia delante por una cervicalgia debido a estrés, traumatismos, espóndiloartritis y espóndiloartrosis, espondilitis en la presencia de fragmentos óseos
Forma y tamaño: deben estar en relación con el biotipo morfológico, puede presentarse anormalidad en la hidrocefalia por aumento de la producción de líquido cefalorraquídeo, una disminución de su absorción o por un obstáculo en su circulación, muy frecuente en los niños por no estar cerradas las fontanelas, también puede presentarse en los adultos pero presentan hipertensión endocraneal (cefalea, vomito en escopetazos, edema de papila) porque ya se encuentran cerradas las fontanelas. Megalocefalia producida por aumento del tamaño de la cabeza en forma cuadrada, pirgocefalia en forma de torre o tirocefalia por cierre precoz de los parietales, dolicocefalia son los cráneos de forma alargada, acrania, mal desarrollo de los huesos del cráneo. También puede presentarse tumores, abscesos, hematomas, que produce deformidad del cráneo.
Fijación o presencia de movimientos: signo de Musset, de la venia o del saludo presente en la insuficiencia aortica, movimientos coreicos de la corea causada por una complicación de la fiebre reumática
Cabello: se estudia el color, si esta de acuerdo con la edad, si sigue la línea normal de implantación, alopecia, que es la caída del cabello, que puede ser adquirida, yatrogénica, alopecia areata que es la caída circunscrita del cabello por estrés y por dermatitis seborreica
Frente: la presencia de arrugas, en la parálisis facial están ausentes, la conformación de la frente, si es una frente olímpica cuando aumentan la altura y la convexidad
Cejas: si son simetrías, si se encuentra amputada la cola que puede ser constitucional o en casos de lepra o hipotiroidismo
Parpados: si son simétricos, si funcionan adecuadamente para ello se pide al paciente que parpadee en este movimiento se encuentran involucrados los nervios III; IV; VI, VII. Si el paciente presenta una lesión del III par presentara una ptosis palpebral, y por predominio del VI par se presenta estrabismo.
Párpado esta invertido de modo que las pestañas rozan la conjuntiva se llama entropión
Párpado se encuentra revertido de modo la conjuntiva se encuentra descubierta se llama ectropión.
Globo ocular:
Estrabismo,
Exoftalmia uni o bilateral en donde los ojos se encuentra por fuera de la orbita ocular como en el hipertiroidismo,
Endoftalmia es donde los ojos se encuentran dentro de la orbita que se puede ver en pacientas deshidratados,
Buftalmia u ojos de buey presente parálisis facial,
Pterigio que es una formación de tejido hialino produciendo la sensación de cuerpo extraño,
Epifora fotofobia
Glaucoma es la hipertensión del globo ocular
Nariz
Forma,
Tamaño,
Desviación de a nariz que puede producir insuficiencia respiratoria nasal, en la sífilis congénita se presenta la nariz en silla de montar producida por una depresión del dorso de la nariz.
Labio
Forma,
Tamaño,
Coloración,
Hidratación,
Mucosa que tapiza el labio,
Labio Leporino, queilitis (inflamación de los labios) de causa traumática, alérgica que produce edema de Quinken o edema angioneurotico, nerviosa, febril, viral, exposición al sol o queilitis actínica.
Orejas:
Posición,
Forma,
Tamaño,
Cambio de coloración.
Cuello:
Ingurgitación yugular que indica insuficiencia cardiaca derecha al haber un obstáculo que no permita el desagüe de las venas en la cava superior;
danza carotÍdea en la insuficiencia aórtica;
Adenopatías que pueden ser primarias que nacen de los propios ganglios o secundarias que son de consecuencia metastásica,
GANGLIOS.
A la inspección:
Localización,
Tamaño,
Número
A la palpación:
Consistencia,
Sensibilidad,
Superficie,
Temperatura,
Movilidad,
Se comprueba el numero.
Signo de la fóvea.- Para investigar edemas, se busca en la región retromaleolar interna
El edema sigue las leyes de la gravedad es decir por los miembros inferiores y va ascendiendo hasta ser generalizado produciendo anasarca que puede ser causada por la insuficiencia renal y cardiaca.
Posición Ortopneica .- mas frecuente en los cardiacos que en los respiratorios debido a que el ventrículo izquierdo al estar insuficiente el gasto cardiaco que aproximadamente es de 5 litros esta disminuido, produciéndose un remanso retrogrado de la sangre que permanece en el ventrículo izquierdo hacia las venas pulmonares aumentando de la presión hidrostática que produce extravasación del liquido a nivel de los pulmonares, en estas condiciones el paciente comienza a presentar la disnea, en los pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda favorece el decúbito dorsal al retorno venoso llegando mas sangre por las cavas superiores hacia la aurícula derecha por lo que la disnea va aumentar por la congestión pulmonar por la hipertensión de la circulación menor por lo que el paciente opta por sentarse produciendo un edema en los miembros inferiores o abdomen por acción de la gravedad, en los pacientes con un derrame pleural o un neumotórax disminuye la expansión normal de los pulmones por lo tanto en decúbito dorsal no se expanden adecuadamente los pulmones por lo que ellos prefieren la ortopnea.
La acumulación de gases en la cavidad abdominal muchas veces precede a la acumulación de agua en la cavidad abdominal.
Ciclo de la bilirrubina: Se rompe la molécula de hemoglobina y se forma la bilirrubina indirecta que al llegar al hígado el hepatocito la conjuga a bilirrubina directa y la excreta por los canalículos biliares hacia la orina y las heces para teñirlas, parte de esa bilirrubina regresa al hígado en la circulación enterohepática. Si hay una hemólisis se produce una ictericia hemolítica aumentando la bilirrubina indirecta, si el hígado no capta bien la bilirrubina aumenta la bilirrubina indirecta, si el hígado no la puede excretar aumenta la bilirrubina directa
En los pacientes con síndrome de Silbestrine Corda se encuentra:
Disposición feminoide el vello púbico
Ausencia del vello axilar
Ginecomastia.
Tórax: se estudia si la forma del tórax esta de acuerdo a la composición morfología del paciente
Abdomen: Se estudia
La forma del abdomen de acuerdo a la composición morfología del paciente,
Presencia de lesiones de la piel al nivel de la pared abdominal,
Forma del ombligo,
Presencia de circulación colateral en pacientes cirróticos,
Presencia de abdomen globuloso que puede ser de causas Fisiológicas:
Embarazo,
Obesidad,
Meteorismo
Causas Funcionales:: de causas orgánicas o patológicas:
1. Ascitis,
2. Megacolon chagasico,
3. Megalocolon congénito
4. Afección congénita consistente en la ausencia de células ganglionares (plexos de Meissner y Auerbach) en un pequeño segmento del colon distal, perdiendo su capacidad peristáltica y arrastre de heces, lo que genera dilatación e hipertrofia del segmento proximal.
5. Edema de la pared abdominal,
6. Cáncer de ovarios
La ascitis causada por cirrosis al percutir se encuentra una matidez en la zona declive del abdomen y en los flancos y un timpanismo en la parte superior del abdomen
Derrames serosos pueden presentarse en la pleura, peritoneo y pericardio, pueden ser inflamatorios o exudados y mecánicos o trasudados. La ascitis cirrótica producto de una hipertensión portal es un trasudado por el aumento de la presión hidrostática que permite el paso de líquido.
La semiología del líquido ascítico termina con una punción en una línea que se traza desde el ombligo hasta la espina iliaca antero superior en la unión del tercio medio con el tercio externo del lado izquierdo
Extremidades: se estudia la simetría tanto de longitud y diámetro, puede encontrarse asimetría en pacientes con amputación, focomelia que es el mal desarrollo de los miembros, una distrofia muscular, cicatriz por quemadura, deformidades por traumatismos, artritis que .produce una desviación de la mano hacia la región cubital, la gota que afecta el dedo gordo del pie, edema unilateral, linfodema que es el trastorno de la circulación linfática
PALPACIÓN
Es la exploración física por medio del sentido del tacto. Permite el examen de las partes normales o patológicas colocadas bajo la piel o en cavidades naturales de pared flexible, como el abdomen y el escroto, por la aplicación metódica de los dedos o la mano sobre la superficie cutánea.
Tacto variante de la palpación sirve para explorar cavidades puede ser
simple cuando se alcanza una cavidad Ej:
Vagina,
recto
faringe
Doble cuando se exploran 2 cavidades al mismo tiempo Ej
Vagina y Recto
Combinada.- Si estando el dedo o los dedos de una mano en la vagina o recto, los dedos de la otra mano deprimen el abdomen por encima de la sínfisis del pubis en busca o no de ellos.
La palpación puede ser uni o bimanual según se acuda a una o ambas manos o
Uní o bidigital según se investiga puntos dolorosos, colecciones fluctuantes u orificios.
Punto epigástrico o punto solar en el punto medio de la línea xifoumbilical que va desde el apéndice xifoides al ombligo.
Punto de Mac. Burney en la unión del tercio medio y distal de la línea iliacoumbilical que va desde el ombligo hasta la espina iliaca pero este punto puede variar dependiendo de la localización del apéndice, así como de su longitud.
Punto de Lanz.- Entre la línea bicrestilia y la línea medio clavicular derecha. .
Palpación uni digital para puntos dolorosos.
Palpación bidigital sirve para investigar el signo de la fluctuación de la onda liquida en un tumor con contenido liquido, al comprimir uno de los bordes se produce una elevación al desplazar el liquido al dedo opuesto, al dejar de comprimir se pierde la fluctuación, pero es necesario que la pared de la tumoración sea flexible y que el contenido liquido no este mucha presión.
Palpación superficial
Palpación larga de Bart: con la cara palmar de la mano se recorre la región precordial en dirección de las mancillas del reloj
Paseo palpatorio: consiste en un rápido recorrido como acariciando una área anatómica para determinar la presencia de irregularidades de la pared y dolor.
Se investiga el grosor de la piel mediante el signo del pliegue. De igual forma la elasticidad e hidratación d la piel.
Características de un tumor de pared:
consistencia,
movilidad,
temperatura,
sensibilidad,
signo de la fluctuación.
Para saber si es de pared o visceral se pide al paciente que puje, si se contrae el músculo y la tumoración persiste es un tumor de pared.
Palpación profunda:
Palpación bimanual:
Mano activa y una pasiva: la mano activa es la que va a investigar determinado parámetro y la mano pasiva o de ayuda es la que va favorecer la palpación de la mano activa.
Mano de relajación: la mano pasiva se apoya sobre la superficie abdominal a poca distancia de la mano activa y se ejerce presión con la cara palmar de los dedos (maniobra de Galmbos) o con el talón de la mano (maniobra de Obrastzow)
Mano de presión: se utiliza cuando el paciente presenta gran desarrollo muscular o de panículo adiposo. La mano pasiva se sobrepone encima de la mano activa y se ejerce presión.
Mano de apoyo o de sostén: cuando se pone la mano pasiva en la región lumbar para la palpación del riñón o del colon ascendente.
Ambas manos activas: la amplexación de Laségue, se comprime con ambas manos sobre la región de las bases determinando la mayor o menor facilidad con que se deja deprimir por la disminución de la elasticidad del tórax en el derrame pleural o en un neumotórax, de igual forma en fracturas. También para la palpación del hígado con la maniobra ascendente de Mathieu donde el medico se coloca algo por encima del hombro del enfermo y explora el abdomen de abajo hacia arriba por medio de la punta de los dedos aprovechando la inspiración valorando si hay movilidad
Producto de una hepatomegalia, valorando la sensibilidad, la superficie, la temperatura y la movilidad respiratoria.
PERCUSIÓN:
Inmediata o directa: método de Auenbrugger, El padre de Auenbrugger lo usaba para determinar por medio de lo golpes con los dedos o con un martillo el nivel de contenido de sus barriles.
Se golpea directamente con los dedos de la mano en forma de gancho sobre la pared abdominal, se utiliza para percutir las clavículas en el estudio de los pulmones, las bases pulmonares en el plano posterior si están ocupadas, produciendo un sonido mate en un derrama y en un neumotórax se produce u sonido mas timpánico.
Corvisar: se percute con la cara palmar de los dedos, de igual forma para comprobar si las bases están ocupadas en un darme plural
En resorte: se utiliza para determinar la presencia de derrame peritoneo libre
Medial o Digito-digital de Gerhardt: Es el método más utilizado Se interpone entre la piel y el dedo percutor el dedo plesímetro, si se percute en el tórax debe realizarse en los espacios intercostales adaptándolos a la superficie, se realizan 2 o 3 golpes seguidos con la misma intensidad
Con la faceta dorsal de los dedos: se golpea rítmicamente y con suave energía la superficie a estudiar, se utiliza para determinar la presencia de ascitis en abdómenes muy voluminosos con gran distensión aérea.
Puntiforme: es la aplicación solamente del extremo de la falange terminal del dedo plesímetro, estando los demás levantados para amortiguar la vibraciones producidas.
Ortopercusión digital de Plesch: se emplea para demarcar zonas de reducida y limitada extensión en las que a veces es difícil colocar el dedo plano. Se flexiona en ángulo recto la segunda falange del dedo percutido sobre la primera, colocar verticalmente y percutir sobre la interlinea articular entre la I y II.
Sonidos fisiológicos:
Claro pulmonar.- Se lo obtiene por la percusión del pulmón. Es fuerte resonante, de baja tonalidad rica en armónicos.
Timpánico.- En las vísceras huecas por la presencia de aire como en el intestino y en el estomago pero esta condicionado por la presencia de gases. Se distingue un sonido timpánico agudo y otro grave, con una serie de sonidos intermedios entre ambos extremos.
Mate.-Se lo obtiene sobre órganos sin aire como las grandes masa musculares de los muslos. Propio de las vísceras macizas como en el hígado o bazo.
La percusión es topográfica para delimitar las estructuras sea una víscera una masa tumoral, la percusión comparativa cuando se compara los sonidos en órganos diferentes o en un mismo órgano.
AUSCULTACIÓN
Es el estudio de los ruidos que produce el organismo puede ser directa o inmediata, cuando se usa directamente la oreja sobre la superficie a estudiar y la mediata o instrumental con la ayuda del estetoscopio o fonendoscopio
Los ruidos respiratorios son
Murmullo vescicular
Bronco vestibular
Laringeotraqueal
Los ruidos cariacos estan
condicionados por el ciclo cardiaco, el primero corresponde al cierre de las válvulas auriculoventriculares mitral y tricúspide y el segundo corresponde al cierre de las válvulas sigmoides aortica y pulmonares
Estos ruidos se los estudia en los focos cardiacos el mitral que se encuentra en el 5to espacio intercostal izquierdo siguiendo la línea medio clavicular, el tricúspide al nivel del apéndice xifoides, el foco aortico en el segundo espacio intercostal junto a la línea paraesternal derecho y el pulmonar del lado izquierdo
SISTEMA NERVIOSO
Patologías que afectan el sistema nervioso
Fiebre reumática cuya complicación es la corea
Infecciones bacterianas como es el caso de estafilococos, neumococos, estreptococos, bacilo de Koch que puede producir una tuberculosis meningitica
Localizaciones parasitarias como es el caso de la Cisticercosis, Echinococcus granuloso,
Abscesos por embolia séptica
Tumores ------ SÍNDROME EXPANSIVO
Hipertensión cerebral
Eventos cerebro vasculares:
Embolia cerebral,
Ruptura de una neurisma cerebral,
Trombosis cerebral
Vasculitis
Hemorragia cerebral.
Poliomielitis-Paralisis infantil-Enfermedad de Heine Medin.
Epilepsia primaria
Intoxicación por sustancias toxicas como monóxido de carbono, alcohol,
Deficit de vitaminas:
B1(tiamina),
B2(Cianocobalamina),
B6(piridoxina),
B12(Riboflavina)
Enfermedades degenerativas desmielinizantes.- como la esclerosis lateral amniotrofica(movimientos faciculantes en la lengua, trastornos motores.), Esclerosis en placas.
Trastornos psíquicos
Factores Genéticos
Ruptura u obstrucción brusca de un vaso produce ICTUS APOPLÉTICO (perdida del conocimiento)
Enfermedad q se caracteriza por la aparición de cavidades.- Siringomielia (Generalmente se diagnostica posterior a un traumatismo )
EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL Sistema Nervioso
1. Trastornos de la motilidad
2. Trastornos de la fuerza muscular
3. Trastornos tróficos
4. Trastornos de la sensibilidad
5. Trastornos sensoriales
6. Trastornos de los pares craneales
7. Trastornos del leguaje
8. Trastornos de esfínteres
9. Trastornos de la conciencia
10. Trastornos de la memoria
11. Trastornos del sueño
12. Trastornos de la risa y el llanto
13. Trastornos psicológicos
14. Otros trastornos: vomito, fiebre anorexia y pérdida de peso
EXPLORACIÓN FISICA
1. exploración de la motilidad
Cinética voluntaria
Cinética involuntaria
2. Motilidad estática:
Tono muscular
3. Fuerza muscular
4. Trastornos tróficos
5. Taxia
6. Praxia
7. Clonus
8. Sincinesias
9. Reflejos
10. Marcha
Principales molestias de consulta
Cefalea
Vomito
Mareo ( simple desmayo, desvanecimiento, lipotimia)
Vértigo:
Subjetivo.- Sensación de que uno gira alrededor de las cosas.
Objetivo.- sensación de q las cosas giran alrededor de uno
Trastornos de la visión
Trastornos motores
Dolor
Convulsiones
Trastornos esfinterianos
Perdida del conocimiento
Perdida de los sentidos
Trastornos sensitivos.
Defunción.- Perdida definitiva y permanente de todo signo de vida sin perspectivo de resurrección.
Neurofibromatosis o Enfermedad de Von Reckilinghausen
Enfermedad hereditaria transmitida con carácter autonómico dominante y caracterizada por la presencia de numerosos neurofibromas en nervios y piel, manchas color café con leche en la piel y desarrollo anormal de músculos, huesos y vísceras.
*Siniquias: problemas crónicos articulares, adherencia entre las articulaciones.
*Anquilosis: fusión de las carillas articulares produciendo deformidad.
*Mano de Ráfaga de Aire: dedos dirigidos a la región cubital.
Las principales estructuras anatómicas que producen cefalea son:
Las arterias durales y cerebrales principalmente la meníngea media y la carótida externa
Los nervios V, IX, X, cervicales superiores
Músculos cervicales
Raíces meníngeas
Cuero cabelludo
Debido a estiramiento, dilatación, compresión e inflamación.
Las dos causas se cefalea mas frecuentes en ausencia de trastornos neurológicos son:
La migraña o jaqueca
Cefalea de tensión
Pcte. con dolor de cabeza de una semana de evolución q aumenta con el esfuerzo, cambios de postura, estrés, no cede con los analgésicos, lo despierta a media noche hay que pensar en TUMOR
Trastornos funcionales:
1. Trastornos de la motilidad
La motilidad cinética voluntaria esta gobernada por la vía piramidal que esta formada por 2 neuronas:
La neurona motora superior o Haz corticoespinal
La vía piramidal nace en las células piramidales gigantes de Betz en la corteza cerebral a nivel de la región prerolandica. Siguen un trayecto descendente atravesando el centro oval, la cápsula interna, el pedúnculo cerebral, la protuberancia, el bulbo raquídeo donde se decusa y llega a la medula espinal.
Un trastorno del haz piramidal puede producir una parálisis o paresia
Parálisis: es la pérdida de la contracción muscular voluntaria puede ser una hemiplejia, cuadriplejia, paraplejia, diplejía braquial o crural, monoplejía
Puede ser producida por:
Lesión de la neurona motora superior o Haz corticoespinal produce una parálisis corticoespinal que se caracteriza por:
· Abarca mayor numero de músculos
· Hipertonia
· Sincinesias:
· Clonus:
· Hay Hiperreflexia
· Hay signo de Babinski
Una lesión en la neurona motora inferior o Haz espinomuscular se caracteriza por:
Afecta un número de músculos aislados
Existe flacidez o hipotonía en los músculos paralizados
No hay presencia de Sincinesias ni clonus
Hay atrofia de los músculos paralizados por desnervación
Hay hiporreflexía
No hay signo de Babinski
Lesiones del haz piramidal puede ser funcional como en la histeria o problemas metabólicos por ejemplo coma hepático, diabético, uremico.
Orgánica: evento cerebro vascular, Traumatismos, tumores, procesos infecciosos
Signos del piramidalismo:
Hipertonía o contractura en los músculos paralizados
Presencia de sincinesias y clonus
Hay Hiperreflexia
Hay signo de Babinski
Signos del pequeño piramidalismo:
Flexión exagerada del antebrazo sobre el brazo
Signo de pronación automática
Signo del músculo cutáneo
Maniobras para descubrir si un paciente presenta paresia:
Maniobra de Mingazzini para miembros superiores: Se indica al enfermo q coloque ambos miembros superiores en extensión, en posición horizontal. En caso de paresia uno de los miembros cae antes q el otro o tiende a flexionarse.
Maniobra de Mingazzini para miembros inferiores: Similar al anterior pero en este caso con los miembros inferiores.
Maniobra de Barré: Enfermo en decúbito ventral piernas flexionadas formando ángulo recto con los muslos. Se le indica que las mantenga así tanto tiempo como pueda, si el uno de los miembros presenta paresia caerá mas rápido que el otro.
MOTILIDAD CINÉTICA INVOLUNTARIA:
Movimientos involuntarios:
Temblor
Tic
Escalofríos
Corea
Convulsiones
Mioclonías
MOTILIDAD ESTÁTICA:
ESTA DADO POR EL TONO MUSCULAR
Inspección.- Se valorara el tono muscular observando el mayor o menor relieve
que brinda el músculo sobre la superficie de apoyo
Palpación.- Palpación de los músculos del brazo y pantorrilla.
Movimientos pasivos
- Elementos que rigen el tono muscular:
* Corteza.
* Haz piramidal.
* Corteza.
La espasticidad lo podemos encontrar en caso de lesión de haz piramidal que afecta generalmente las partes más distales de los miembros.
La rigidez en cambio afecta más el tronco y las raíces de los miembros.
FUERZA MUSCULAR
Para explorar la fuerza muscular se ordena la ejecución de movimientos y el observador se opone a su realización como por ejemplo se hace oposición a la flexión de la cabeza, se le pide que aprete lo más que más pueda los dedos del explorador, se hace oposición al levantar el paciente sus piernas.
TRASTORNOS TROFICOS: se investigan en la
PIEL.- Ej. ulceraciones, Necrosis, Ampollas, trastornos úngeles.
MÚSCULOS.- distrofias musculares:
Protopatías
Deuteropatías
Mixtas
HUESOS Y
ARTICULACIONES
Necrosis sin componente infeccioso --------- Gangrena Séptica
Necrosis con componente infeccioso ------- Gangrena Húmeda
TAXIA.
Estudio de la coordinación de los movimientos.
· Agonista.- Estructura que refuerza el movimiento. (músculo Agonista).
· Antagonista.- Estructura que se opone el movimiento. (músculo antagonista).
- Cerebelo.
Estructuras anatómicas - Laberinto.
Que controlan la - Cordones posteriores de la Médula.
Coordinación. - Sistema Locomotor.
- Corteza Cerebral.
- Componente visual.
Tipos de taxia. Pueden ser:
Dinámica.- Coordinación en la ejecución de ciertos movimientos.
Estática.- Coordinación cuando no hay movimientos.
Prueba para la taxia dinámica de los miembros superiores.
Se realiza con los parpados abiertos y luego con los ojos cerrados.
Índice-nariz.
Índice-oreja.
Índice-índice.
Pruebas para Taxia dinámica de los miembros inferiores.
Se realiza con los parpados abiertos y parpados cerrados.
Talón-rodilla.
Ejercicios a lo Fournier.- Tiene por objeto reconocer precozmente, los estados de ataxia. Para ello se procede de la siguiente manera:
Hacer que el paciente se siente sobre la cama y en un momento dado se le ordena que se levante. Se observa si hay buena o mala coordinación de los movimientos, si el sujeto es atáxico se notará que demora un tiempo en cumplir la orden y su cuerpo oscila antes de erguirse.
Se le indica que camine en línea recta, primero hacia delante y luego hacia atrás, con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados además con la mirada dirigida hacia arriba.
Estando en marcha se le ordena que se detenga bruscamente y que gire
rápidamente efectuando una vuelta entera
· Se le indica que camine a paso ligero.
· Se le hace subir y bajar escaleras. Si hay ataxia el paciente tendrá dificultad
para subir o bajar, oscilando y sostenido del pasamano,
PRAXIA
Son movimientos habituales
Transitivos: en los que intervienen objetos (peinarse, cepillarse)
Intransitivos: no intervienen objetos (saludar, hacer la señal de la cruz)
CLONUS
Contracciones involuntarias, rítmicas, por la extensión brusca de los tendones y músculos.
Ej: Clonus del pie, Clonus de la rótula, Clonus de la mano.
Diplejía cerebral espasmódica infantil (enfermedad de Little).- Rigidez espasmódico de todos los miembros, existente desde el nacimiento los miembros inferiores presentan contractura en aducción y rotación interna del muslo.
Actitud de Wernicke Mann.- El brazo aparece pegado al cuerpo. El antebrazo flexionado en ángulo recto sobre el brazo, los dedos muy flexionados y el pulgar agarrado por los otros dedos sumando a esto la mano en pronación. Los miembros inferiores en extensión
Las hemiplejías orgánicas se dividen en
Directas:
CORTICAL,
SUBCORTICAL,
CAPSULAR,
Alternas:
PEDUNCULARES: síndrome de Weber, sindrome de Benedikt, Foville superior
PROTUBERANCIALES: Millard y Gubler, Foville inferior
BULBARES: bulbar anterior, Babinski Nageotte, Avellis, Schmidt, Jackson
Espinales: síndrome de Brown Séquard
Hemiplejia Directa.
-hemiplejía cortical las lesiones son más aisladas, la hemiplejia es menos extensa se caracteriza o presenta: Monoplejia- Crural o Braquial, accesos convulsivos tipo epilepsia, Trastornos intelectuales y si la lesión es del hemisferio dominante presenta afasia de expresión y apraxia.
hemiplejía oval o subcortical. Es muy parecido al anterior con la diferencia que es menos freciuente que origine monoplejias. Las lesiones de las fibras son más aisladas y suele afectar los accesos convulsivos.
Hemiplejia capsular. Es la más frecuente de las variedades hemipléjicas, la lesión se localiza en el brazo posterior y rodilla de la cápsula interna. A consecuencia de que el haz piramidal se encuentra condensado aquí en un pequeño volumen el cuadro de la hemiplejia es total con sus características semiológicas.
Para observarlas es necesario que la vía piramidal sea afectada antes de que haya comenzado la decusación o bien una vez que ésta decusación se haya efectuado por completo.
Hemiplejías Alternas.- Están situadas las lesiones debajo de la capsula interna mas lesiones de la vía piramidal se caracteriza por:
Se acompaña de Hemiplejías del lado opuesto de la lesión.
Parálisis de los núcleos de los pares craneales del mismo lado de la lesión.
Hemiplejías pedunculares:
Síndrome de Weber:
· . La lesión afecta al haz piramidal, que ocupa el pie del pedúnculo y a las fibras radiculares del tercer par ( Disminución de los músculos que inerva (Esfínter liso pupilar-Recto superior e inferior-Recto interno y elevador del parpado sup, obicuo menor )
Se produce una hemiplejia completa del lado opuesto a la lesión, asociada a parálisis del III par del mismo lado de la lesión. (hay Ptosis parpebral del lado de la lesión, midriasis).
b.-Síndrome de Benedikt (1889).Se caracteriza por presentar: Síndrome de Weber +:
· Lesión del casquete peduncular,( especialmente núcleo rojo, fibras cerebelosas y la cinta de Reil o lemnisco medio.)
· Al síndrome de huever se le agrega fenómenos tales como hemitemblor y hemianestesia en el lado hemiplejico.
· Si la lesión es del lado del hemisferio derecho, la hemiplejía es lado derecho, paralisis del motor ocular común del mismo lado de la lesión,y signos cerebeloso (hemitemblor y hemianestesia en el lado hemiplejico)
c.- Síndrome de Foville superior:
Cuando la lesión que determina el síndrome de Weber comprende también a las fibras que marchan por el fascículo longitudinal medio
Se caracteriza por añadirse a la hemiplejia y a la parálisis del motor ocular común la parálisis de la mirada hacia el lado opuesto de la lesión.( el paciente mira hacia el lado de la lesión
Hemiplejías protuberenciales
Hemiplejías de Millard-Gubler.- Lesión afecta al pie o región anterior de la protuberancia.
Hay lesionado el haz piramidal,
El paciente presenta, Hemiplejía del lado opuesto de la lesión que respeta la cara del mismo lado y parálisis facial periférica del mismo lado de la lesión con o sin parálisis del motor ocular externo del mismo lado de la lesión
.
Síndrome de Foville inferior.- Cuando la lesión que produce el síndrome de Millard Gubler alcanza las fibras oculógiras (haz longitudinal medio).
Hay Hemiplejia del lado opuesto de la lesión que respeta la cara, parálisis facial periférica del lado de la lesión y una parálisis de la mirada lateral hacia el lado de la lesión
Hemiplejías Bulbares.-
Sindrome Bulbar anterior . La lesión compromete la vía piramidal antes de su decusación y a las raíces del hipogloso.
Hay una hemiplejia del lado opuesto a las lesión que respeta la cara y una parálisis directa del mismo lado de lesión de la mitad de la lengua con hemiatrofia.
Síndrome de Babinski-Nageotte.-
Este síndrome tiene lugar cuando hay hemiplejia del lado opuesto de la lesión, signos cerebelosos y simpático (síndrome de Claude Bernard-Horner) del mismo lado de lesión y hemianestesia en el lado hemipléjico por afectar el lemnisco medio.
Hemiplejias espinales
Síndrome de Brown Secuard
Se observa cuando se hace una sección transversal de una mitad de la medula.
Se traduce por parálisis o paresia del lado de la lesión, con signos de piramildalismo, conservación de la sensibilidad superficial y trastornos de sensibilidad profunda del mismo lado de lesión y en el lado opuesto de la lesión la motilidad esta conservada y la sensibilidad superficial alterada.
ELEMENTOS SEMIOLÓGICOS PARA RECONOCER EL LADO HEMIPLÉJICO DE UN PACIENTE EN COMA.
1. Cara Asimétrica
2. Signo del fumador de pipa.- Parálisis del Buccinador.
3. Surco nasogeniano borrado o disminuido(del lado paralizado esta la cara más amplia).
4. Arreflexía corneal del lado paralizado (Signo Miliam).
5. Ley de Vulpian-Prevost paciente mira del lado de la lesión. Es decir si la hemiplejia es derecha dirige la mirada y la cabeza hacia la izquierda y viceversa, en caso contrario.
6. Signo de Babinski.- Inversión del reflejo plantar.
7. Signo de Foix.- Presionamos entre la apófisis mastoides y la rama ascendente del maxilar inferior. Vamos a estimular al nervio facial y haber contracción de la cara sana y el lado lesionado queda inmóvil.
8. Perdida de la fuerza muscular. Elevamos los miembros inferiores el que cae con más fuerza es el lado afecto.
El la hemiplejía Funcional no hay signo de pequeño piramidalismo.
En la hemiplejía orgánica si hay signos de pequeños piramidalismo.
* Síndrome de de Claude-Bernard-Horne (debido a parálisis de la rama del simpático en su trayecto cervical)
a. Ptosis parpebral
b. Enoftalmía (Contracción del globo ocular dentro de su orbita).
c. Disminución de la hendidura parpebral (músculo orbitario de Muller).
Cataplejía.- Perdida generalizada del tono muscular.
Catalepsia. Perdida generalizada del tono muscular acompañado de trastorno de la conciencia.
Estructuras inhibidoras y facilitadoras del Cerebelo.
Paleoestriado:- Globus palido.
- Sustancia negra
.
Inhibidor del tono muscular, hay Hipertonía (rigidez).
En músculos de la cara, tronco y parte proximal de los miembros.
EXTRAPIRAMIDAL:
Neoestriado:- Putamen.
- Núcleo caudado.
Facilitador del tono muscular, Si se afecta hay Hipotonía (corea o
atetosis).
Parkinson.- Existe rigidez.
- Signo de la rueda dentada de negro
(maniobra de Ford).flexionamos el brazo sobre el antebrazo y debido a la rigidez va existir una resistencia exagerada que se presenta en la extensión.
* SINCINESIAS:
Movimientos involuntarios y a menudo inconcientes que se producen cuando se realizan otros movimientos generalmente voluntarios y concientes. Son pues movimientos, asociados, es decir que la ejecución de un movimiento despierta la realización de otros.
Signo del pulgar de Klippel.- Tomamos los 4 dedos de la mano. Los extendemos y esta provoca que el pulgar realice un movimiento en aducción y flexión de la segunda falange sobre la primera.
Signo de Souques.-Cuando un hemipléjico levanta y lleva hacia delante su brezo y antebrazo en supinación, observando que los dedos se separan.
Signo de Sterling.- El paciente en decúbito dorsal, en los miembros superiores se hace colocar en abducción los 2 miembros luego pedimos que lleve miembro sano en aducción pero nos oponemos a este movimiento, entonces el miembro paralizado va a dirigirse hacia la línea medía.
Signo de Raimiste.- La oposición para la abducción del miembro inferior paralizado, al ordenar al paciente la aducción en extensión de todo el miembro sano, el miembro paralizado realiza un movimiento de aducción.
Signo del bostezo.- El paciente al desperezarse por las mañanas bostezas y pueden mover ambos brazos, luego de finalizado el estiramiento, el brazo queda otra vez paralizado.
Signo de la pierna levantada y extendida de Babinski.- Es cuando el paciente al tratar del levantarse extiende y levanta la pierna del lado afectado.
Signo de Weintember.- Se pide al paciente que coja el bastón y al hacerlo el pulgar hace aducción y oposición.
Signo de Strumpell.- Si estando la pierna en extensión se invita al paciente que la levante y el observador hace una ligera oposición al movimiento apoyando su mano sobre la cresta tibial observando una contracción del tibial anterior.
Sincinesia de Magnus y De Kleyn: el lado parético del miembro superior en flexión y pronación, el lado sano en extensión y supinación.
MOTILIDAD REFLEJA
REFLEJO.- Se define como la respuesta motriz secretoria o nutritiva, independiente de la voluntad, provocada por la aplicación de un estimulo pudiendo ser o no conciente.
Tendinoperiosticos o profundos.- “reflejo miótico o de tracción” que consiste en la contracción de todo músculo que es estirado bruscamente.
Cutáneo mucosos o superficiales.- son el resultado del estímulo ejercido sobre la piel o mucosas.
Maniobra de Jendrassing.- es una maniobra de distracción que consiste en tirar con fuerza de los dedos de las manos asidas en forma de ganchos.
Reflejos Tendinoperiósticos
1.- R. del Orbicular de los Párpados.- al percutir la región supraciliar o de la glabela se produce una contracción enérgica del orbicular de los párpados.
La vía aferente: 5 par
Centro reflexogeno: protuberancia
La vía eferente: 7 par
2.- R. Maseterino o mandibular.- Con la boca entreabierta se percute sobre un depresor lingual apoyado en la arcada dentaria inferior o sobre un dedo puesto sobre la barbilla. La respuesta debe ser la contracción del masetero con consiguiente asenso del máx. inf.
La vía aferente y eferente: 5 par, (rama supraorbitaria y rama motora)
El centro reflexógeno: la protuberancia
3.- R. Peribucal.- se debe percutir en los labios superior e inferior cerrados, cerca de la línea media, la respuesta es el fruncimiento de los labios.
4.- R bicipital.- con el brazo semiflexionado y con la mano en supinación completa, se sujeta el codo del paciente con la mano izquierda y se coloca el pulgar sobre el tendón del bíceps, se percute sobre el dedo provocando la contracción del bíceps y por ende la flexión del antebrazo sobre el brazo.
Centro reflexógeno. C5-C6
5.- R. Tricipital.- se obtiene percutiendo el tendón del tríceps por encima del olécranon. La mano libre del explorador sostiene el brazo explorado en abducción, con el antebrazo colgante.
Centro reflexógeno: C6-C7
6.- R. Estiloradial.- se golpea la apófisis estiloides estando las manos átonas sobre el tórax del paciente en decúbito dorsal. Se observa la elevación del brazo. También vale percutir teniendo el médico las dos manos del enfermo sobre su mano izquierda.
Centro reflexógeno: C5-C6
7.- R. Cúbitopronador.- el médico sostiene la mano del enfermo en semipronación, al percutir la apófisis estiloides hay un ligero movimiento de pronación del puño, por lo general este reflejo es débil.
Centro reflexógeno: C7-C8
8.- R. de Hoffmann.- el sujeto presenta la mano con los dedos semiflexionados. El examinador sujeta el dedo índice o medio con sus dedos índice y pulgar ejerciendo una brusca presión o pellizco sobre la uña y extremo del dedo, al que suelta prontamente.
Se observa la lesión de la falange en caso de lesión de la vía piramidal
9.- R de Mayer.- Al flexionar el dedo medio se observa la flexión del pulgar con aproximación al índice. La falta determina un signo de lesión de la vía piramidal.
10.- R. de Klippel Weil._ Hay una flexión del pulgar cuando se realiza la extensión pasiva de los dedos restantes. Determina una lesión de la vía piramidal.
11.- R Flexor de los dedos.- se coloca el anterazo del explorado en supinación sobre el antebrazo del explorador y se percuten los tendones flexores se observa la flexión de los dedos. Son signos de piramidalismo.
12.- Reflejo de flexión palmar (Jiménez-Díaz) .- existe una flexión de los dedos al percutir la región central del carpo en el dorso de la mano, indica lesión de la vía piramidal por encima del engrosamiento cervical.
13.- R. medio pubiano ( Guillan y Alajouanine).- Al paciente en decúbito dorsal y con las piernas semiflexionadas y algo entreabiertas, se le percute la sínfisis del pubis produciéndose una contracción de los músculos abdominales y aductores de los muslos
Su exaltación con abolición simultanea del reflejo cutáneo abdominal indica lesión por encima del 6 segmento dorsal; Su la abolición de ambos reflejos indica lesión por debajo de este nivel.
Reflejos Cutáneo mucosos o Superficiales.
1.- R. Plantar.- con el paciente en decúbito dorsal, con las piernas extendidas, se estimula la planta del pie cerca del borde externo, la respuesta es la flexión plantar de los dedos.
Centro reflexógeno: S1 – S2
Signo de Babinski.- Es la inversión del reflejo plantar en el que se produce una dorsiflexión del dedo gordo del pie y una abducción de los demás dedos.
SUCEDÁNEOS DE BABINSKI.
Oppenheim.- Se denomina así cuando se obtiene la extensión del dedo gordo friccionando con el pulgar el borde anterior de la tibia desde arriba abajo.
Gordon.- Se comprimen las masas musculares de la pantorrilla (Gemelos).
Schafer.- Se Comprimiendo el tendón de Aquiles.
Chaddock.- Se presiona la piel a nivel del maleolo externo.
Bin: estimulo (pellizco) en dorso del pie
2.- Reflejo anal.- Con el paciente en posición Genupectoral se estimula a 1 cm. de los márgenes del ano. La respuesta es la contracción del ano.
Centro reflexógeno.- S3
3.- R. Glúteo.- Se estimula la piel de la nalga con una punta o se realiza pequeños pinchazos. La respuesta es la contracción de los glúteos.
Centro reflexogeno: S1
4.- R Bulbo cavernoso.- El médico le pide al paciente que se pellizque el pene y se podrá observar una contracción del ano, este reflejo también se observa cuando se retira la sonda vesical.
Centro reflexogeno.- S3 – S4
5.- R Cremastérico.- Se rasca con un alfiler la cara antero interna del muslo, y el testículo del mismo lado se eleva al mismo tiempo,
Centro reflexógeno.- L1 – L2
6.- R Abdominales.- se roza la piel del abdomen de la parte lateral hacia la parte medial con un objeto afilado. La contracción de los músculos subyacentes contrae el abdomen y produce el subsiguiente deslizamiento del ombligo hacia el lado estimulado. Para el R abdominal superior se roza un poco por debajo del reborde costal, y para el inferior un poco por arriba del pliegue inguinal.
Centro reflexógeno.- superior.- T8 – T10; inferior.- T11 – T 12.
7.- R. Faríngeo.- Se obtiene por la estimulación de la faringe y se produce la contracción de los músculos de la faringe con algunos efectos nauseosos.
Centro reflexógeno: Protuberancia
Via aferente: IX par
Via eferente: X par.
8.- R Corneal o conjuntival.- se explora tocando la córnea con un trozo de papel o de algodón, o soplando ligeramente el ojo abierto, se produce el cierre inmediato de los párpados.
Rama sensitiva: Trigémino V par
Rama motora: Facial VII par
Centro reflexógeno : Protuberância.
Signo de Musset: el paciente dirige la cabeza de abajo hacia arriba.
SENSIBILIDAD
Enfermedad de Friedrich. (síndrome Neuro anémico)- Causa típica de lesiones del cordón posterior de la médula Tabes Dorsal.
En la Meningitis
*Signo de Kernig I: Cuando el paciente se trata de sentar y flexiona las rodillas.
*Signo de Kernig II: cuando el observador levanta al paciente y flexiona las rodillas.
Hipertónicos – Hipoquinéticos:
Síndrome Parquinsoniano
Hipertonia Piramidal.
Hipertónicos – Hipoquinéticos:
Corea, Atetosis
Síndrome Cerebelosos.
Signo de Westphal.- (tabes dorsal) Arreflexia Patelar.
TIPOS DE SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Táctil ------------Merquer
Térmica -
FRIO.- Rufinni,
CALOR.- Crause
Dolorosa –----------Terminaciones libres
¿Vías de entrada de los estímulos al sistema nervioso?
Raíces posteriores de la médula
En la médula:
La sensibilidad superficial forma:
1. Fascículo Espino talámico dorsal (térmica dolorosa)
2. Fascículo Espino talámico ventral (táctil)
· Cordón posterior (sensibilidad profunda)
TIPOS DE SENSIBILIDAD PROFUNDA
· Barestesia
· Palestesia
· Barognosia
· Batiestesia
· Dolorosa Profunda
SENSIBILIDAD ESTERIOGNÓSICA
SENSIBILIDAD VICERAL: se prefiere básicamente a sensibilidad dolorosa en ciertos órganos como:
1. Cara: los globos oculares
2. Cuello: traquea
3. Tórax: los senos
4. Abdomen
5. Genitales; los testículos
Investigación de la sensibilidad dolorosa superficial en la cara
Siempre es comparativa, no dejar que vea el paciente y se debe tocar alternadamente con la punta o con la parte roma.
Sensibilidad Térmica: con 2 objetos
tubo de ensayo :
- caliente
- frío
Sensibilidad en los Miembros
Se debe investigar:
1.- Nervios sensitivos:
- P. Proximal
- P. Distal
2.- Raíces Raquideas:
- Parte externa
- Parte interna
- Dicestecia= Trastornos subjetivos de la sensibilidad
- Parestesia= Trastornos objetivos de la sensibilidad
Analgesia Aquiliana en la tabes dorsal--------signo de Abadie
BATIESTESIA: (es importante que cierre los ojos)
· M. Superiores: Un buen procedimiento consiste en pedir al paciente que con los ojos cerrados, ponga los dedos de una mano en la misma posición en que el observador coloca los de la otra mano.
· M. Inferiores.- Basta explorar el dedo gordo del pie empujando con la yema de un dedo (no con dos, ni haciendo pinza) hacia arriba, abajo, derecha, izquierda.
Trastorno:
- Hipobatiestesia
- Abatiestesia
BARESTESIA: Con la yema de un dedo (índice) se ejerce presión de intensidad diferente sobre puntos distintos del cuerpo y se pregunta al paciente en que punto a sido más fuerte la presión
Trastorno:
- Abarestesia
- Hipobarestesia
PALESTESIA: Con el diapasón en las prominencias óseas.
Trastornos :
- Hipopalestesia
- Apalestesia
La Tabes Dorsal:
Es la enfermedad en la que la parestesia es la primera sensibilidad profunda que se pierde.
BAROGNOSIA.
Para la exploración nos serviremos de una serie de pesos, por ejemplo pesas de diverso valor que se coloca sobre las manos del sujeto o bien haciéndole sostener dos jarros o vasos con distinta cantidad de líquido, pidiéndole que indique cual pesa más.
ESTEREOGNOSIA: es la combinación de todos los anteriores que determinan el reconocimiento de las características de un objeto.
CONTROL DE LA ESTEROGNOCIA --------- Parietocortical
Trastorno:
- Astereognosia
Puntos de Ballet en la neuroglia del trigémino son puntos dolorosos que se ven al presionar el nervio sobre una superficie dura y estos aumentan con la masticación :
Supraciliar
Infraciliar
Mentoniano
Puntos de Ballet en la Neuroglia intercostal: es en hemicinturón
1.- Paraesternal o Anterior
2.- Medio o axilar.
3.- posterior o vertebral, junto a la columna
· La causa más común de la neuralgia intercostal Herpes zoster.
Aloquiria (en la Tabes Dorsal)
Pacientes que la percepción táctil se percibida en el lado opuesto y simétrico del cuerpo.
Poliestesia ( en el tabes dorsal).
Ante un estímulo el paciente percibe dos o tres contactos..
¿Qué es Radiculalgia?
Dolor brusco paroxístico de las raíces nerviosas de gran intensidad que aumente con la tos, estornudo o con la defecación.
La Radiculalgia más común es la Lumbociática = dolor lumbar que viaja siguiendo el trayecto del ciático.
EL SIGNOS DE DEJERINE ( aumenta con el esfuerzo)
De acuerdo a su intensidad el dolor puede tener varias características subjetivas:
FULVURANTE.- sensación de quemadura o corriente- proximal-distal.
LANCINANTE.- Cortante
TENEBRANTE.- Como la del dentista
